El desarrollo de técnicas menos agresivas en el tratamiento de la patología de la cadera dolorosa del adulto joven favorece que existan alternativas intermedias entre el manejo conservador y la artroplastia total en estos pacientes. Los tratamientos de preservación articular están supeditados a su aplicación en pacientes sintomáticos con mantenimiento del espacio articular. Tönnis describió una clasificación simple y práctica para la valoración de los cambios degenerativos en la articulación coxofemoral .

Esta clasificación tiene valor para la indicación quirúrgica y sus resultados:

  • Osteoplastia femoroacetabular (osteocondroplastia o condroosteoplastia):

Se denomina así la técnica quirúrgica encaminada a eliminar las porciones acetabulares y femorales responsables del choque femoroacetabular. Se sabe que una resección por encima del 30% del diámetro femoral puede comportar el riesgo de una fractura subcapital.

Existen tres posibilidades de tratamiento: – Osteoplastia artroscópica. – Osteoplastia con luxación de la cabeza femoral (técnica de Ganz). – Osteoplastia por abordaje anterior menos invasivo (técnica de Ribas-Vilarrubias).

Indicaciones de la osteoplastia: la indicación principal sería en los grados 0 y 1 de Tönnis sintomáticos. El paciente candidato sería aquel que realiza una actividad física importante, con fisis cerradas, dolor y limitación a la flexión-aducción-rotación interna.

Muchos de ellos son pacientes que realizan especialidades deportivas con movimientos forzados de flexión-aducción-rotación interna e impacto-desaceleración. En el caso del grado 2 es necesario explicar a los pacientes que tan sólo existe una supervivencia del 80% a los 5 años.

 

1-Osteoplastia artroscópica

La artroscopia de cadera ya ha sido una técnica empleada en ciertas indicaciones, como la artritis séptica o las lesiones de las partes blandas intraarticulares.
Estaría reservada al grado 0 y a algunos casos de grado 1 de Tönnis, sobre todo en casos de reparaciones labrales y regularización de pequeñas gibas femorales.

Debe efectuarse en dos tiempos quirúrgicos:

 

  1. a) Primer tiempo (compartimiento central): bajo tracción se realizan portales anterior, anteroexterno y posteroexterno. En este momento se tratan las lesiones condrales del margen acetabular y las lesiones labrales
  2. b) Segundo tiempo (compartimiento periférico): sin tracción y aplicando una flexión de 30 a 40º se regulariza la interfaz prominente cabeza-cuello femoral (giba). Puede ser necesaria en este momento la realización de portales anteroinferiores accesorios.

 

Artroscópicamente la resección del reborde acetabular con desinserción y posterior reinserción del labrum es dificultosa. La mejora del instrumental artroscópico específico para cadera y una prolongada curva de aprendizaje podrán colocar la osteoplastia artroscópica como técnica de elección en el choque femoroacetabular. Sin embargo, creemos que actualmente estaría contraindicada en los casos tipo CAM con importantes gibas femorales y en los tipo pinza.

 

 

2-Osteoplastia con luxación de la cabeza femoral (técnica de Ganz)

Se realiza a través de una incisión posteroexterna con osteotomía del trocánter mayor digástrica manteniendo sus inserciones del glúteo medio y el vasto externo.

 

Se expone la cápsula articular desplazando la osteotomía hacia medial. Tras realizar una capsulotomía en “Z” por encima de la ceja posterior, se coloca un retractor de Hohmann entre el fémur y el medallón trocantéreo y se luxa la cadera en flexión-aducción-rotación externa quedando la rama profunda de la arteria circunfleja medial protegida por el obturador externo.

Dicho vaso y su anastomosis con la rama subpiramidal de la arteria glútea inferior proporcionan los vasos retinaculares que nutrirán la cabeza femoral. Esta técnica ofrece una visualización excelente de las estructuras femorales y acetabulares causantes del choque.

Con ayuda de un esferómetro y de osteótomos es posible devolver la esfericidad a la cabeza femoral. La osteoplastia acetabular con desinserción y reanclaje del labrum es técnicamente más sencilla que en el abordaje artroscópico.

Por otra parte, presenta los riesgos de falta de unión del trocánter y un posoperatorio y rehabilitación más prolongados. Ganz publicó la serie de sus primeros 19 casos con un seguimiento de 5 años, con buenos resultados excepto en dos casos Tönnis 2 en los que fue necesaria la implantación de una prótesis total de cadera.

 

3-Osteoplastia con abordaje anterior miniinvasivo (técnica de Ribas-Vilarrubias):

Se realiza a través de un miniabordaje anterior de Hueter modificado. Mediante movimientos de flexiónextensión de la cadera se puede exponer la cabeza femoral y todas las áreas responsables del choque.

 

Es la técnica de elección en los pacientes tipo CAM con importantes gibas y tipo pinza. Esta técnica fue desarrollada por los autores como alternativa a la técnica de Ganz y proporciona un posoperatorio y una recuperación más acelerados. El protocolo rehabilitador comprende actividades de cadena cerrada a las 2 a 3 semanas, natación a las 3 semanas y reincorporación a la práctica deportiva a las 6 a 8 semanas.

 

Con el paciente bajo raquianestesia realizamos una incisión longitudinal de 6 a 8 cm desde 2 cm por debajo y 1 cm lateral a la espina ilíaca anterosuperior. Para evitar la lesión del nervio femorocutáneo lateral, realizamos una sección fascial con tijeras que discurre a 1 cm por detrás de las primeras fibras del tensor de la fascia lata. Encontraremos un espacio con tejido graso y distalmente aparecerá la arteria circunfleja lateral, que no tiene incidencia sobre la irrigación de la cabeza femoral y que se debe coagular. Realizamos una desinserción oblicua de la porción refleja del recto anterior. Dicha oblicuidad nos servirá para realizar luego una reinserción más distal a fin de evitar una mayor tensión. A continuación procedemos a la artrotomía en “L” anterior siguiendo el contorno del acetábulo y en su punto más anteroinferior nos desviamos siguiendo el margen capsular justo por delante del cuello femoral. Inspeccionamos el labrum acetabular, las lesiones cartilaginosas paralabrales levantando suavemente el labrum con pinzas erinas. Resecamos la calcificación del labrum, si existe, así como el exceso de pared acetabular anterior. Siempre reinsertamos el labrum con anclajes reabsorbibles intraóseos en el reborde acetabular con los nudos fuera de contacto con el fémur.

 

Mediante movilización en todos los planos de la cabeza femoral, realizamos un marcado de todas las áreas femorales por resecar según la planificación radiológica previa. Primero la porción superoexterna de la cabeza se alcanza en hiperextensión-aducción-rotación interna respetando los vasos retinaculares y luego la más inferior y anterior en hiperflexión-abducción-rotación externa. Utilizamos osteótomos curvos especialmente diseñados para esta intervención y después regularizamos con fresas de cabeza de 5 mm de diámetro en sentido contrario a las agujas del reloj. Con las maniobras de marcado y con ayuda de control radiológico intraoperatorio alcanzamos la regularización completa del fémur. En el caso de precisar exéresis de la ceja posterior puede accederse bajo control radiológico siguiendo el contorno de la cabeza femoral. Se cubre la superficie ostectomizada con una fina capa de cera de hueso o adhesivo de fibrina procurando no adherirlo a la cápsula ni al labrum.

 

Es indispensable cerrar la artrotomía sin tensión para no provocar una retracción capsular. El paciente permanece internado durante 48 a 72 horas. A las 24 horas se permite la carga parcial empezando la recuperación funcional. Se indica profilaxis antibiótica, tromboembólica y antiinflamatoria con indometacina como prevención de calcificaciones heterotópicas.

 

La deambulación asistida se realiza con bastones ingleses durante 10 días y se continúa con ejercicios progresivos según el dolor durante las siguientes 4 a 5 semanas. A las 6-8 semanas se reinician progresivamente las actividades deportivas. Hasta la actualidad esta técnica ha sido empleada por los autores en más de 80 pacientes. Los resultados iniciales a corto plazo en los primeros 35 pacientes presentaban un seguimiento medio de 29,2 meses .

El estado articular según la escala de Tönnis fue: tipo 1 (27 casos) y tipo 2 (8 casos). Los mecanismos implicados fueron: tipo A (2 casos), tipo B (2 casos), tipo C (1 caso) y tipo D (9 casos). La edad media fue de 36 años (23-48 años). Tres pacientes fueron intervenidos en forma bilateral con un intervalo de 6-7 semanas entre ambos lados. Todos los pacientes eran practicantes de actividades deportivas. Se obtuvo una mejoría del dolor en la prueba de atrapamiento a partir de las cuatro semanas de la cirugía en 16 de las 17 caderas (p = 0,002). El tiempo medio de hospitalización fue de 2,6 días (2-5 días). El drenado medio fue de 140 cm3 y el tiempo quirúrgico medio, de 80 minutos. El tiempo medio de rehabilitación fue de 4,8 semanas. El puntaje en la escala de Merle d’Aubigné mejoró significativamente desde una media de 13,8 puntos preoperatorios (13-16 puntos) a 16,9 puntos (16-18 puntos) al final del seguimiento (p = 0,017). Se produjo un aumento medio de la rotación interna en flexión de 27º (p = 0,006), de la flexión media de 28º (p = 0,011), de la aducción media de 16º (p = 0,012) y de la rotación externa media de 19º (p = 0, 009). No existieron casos de necrosis avascular, osificación heterotópica ni Trendelenburg. Este último hecho corrobora que el abordaje anterior no afecta la funcionalidad de la musculatura pelvitrocantérea. Entre las 5-8 semanas, la mayoría de los pacientes habían vuelto a sus prácticas deportivas.

 

Creemos que se trata, a pesar de nuestro corto seguimiento, de una técnica que permite una rápida mejoría de la movilidad coxofemoral con una pronta reincorporación a las actividades cotidianas .

 

  • Osteotomías correctoras femorales y acetabulares :

 

En algunas situaciones de caderas con displasia acetabular leve el tratamiento con osteoplastia aislada no es suficiente para evitar el choque femoroacetabular.

 

La realización de osteotomías asociadas proporciona una articulación más congruente, así como una mayor lateralidad femoral. Estas situaciones especiales se dan en coxa vara, retrotorsión femoral, coxa retroversa, secuelas de enfermedad de Perthes y secuelas de epifisiólisis femoral.

 

Un ejemplo de esta situación es en la osteotomía tridimensional periacetabular de Ganz. En las secuelas de epifisiólisis con cabeza femoral retrovertida y vara pueden realizarse osteotomías correctoras intertrocantéreas femorales.

 

  • Artroplastia de cadera de superficie o artroplastia total :

 

En el adulto ambas técnicas quedan reservadas a partir del grado 3 de Tönnis, es decir, en una coxartrosis ya establecida como tal. En este caso, debe valorarse una prótesis de superficie o una prótesis total de cadera. En los adultos jóvenes con grado 3 de Tönnis, la osteoplastia sería simplemente un tratamiento paliativo, a menos que exista un expreso deseo del paciente y el conocimiento de éste de que dicha intervención tiene una eficacia temporal. Creemos que en estos casos el paciente debe asumir sus limitaciones en cuanto al tipo, el nivel y la intensidad de su actividad físico-deportiva y lo más indicado sería una prótesis de superficie (resurfacing) o la prótesis total de cadera.